[ 10 mars 2017 ]

Libertés fondamentales - droits de l'homme

Marwa peut vivre !

Mots-clefs : Liberté fondamentale, Droit au respect de la vie, Droit du patient de consentir à un traitement médical, Avis de la famille, Obstination déraisonnable.

Le 25 septembre 2016, une petite fille du nom de Marwa, âgée d’un an et atteinte par un virus foudroyant a été placée dans le service de réanimation pédiatrique de l’Hôpital de la Timone à Marseille en raison de lésions neurologiques graves entrainant une paralysie des membres, de la face et une dépendance à une respiration et une alimentation artificielles.

Par une décision du 4 novembre 2016, l’équipe médicale en charge des soins de la petite fille a décidé de mettre un terme au traitement thérapeutique et de débrancher l’appareil respiratoire qui la maintient en vie.

Le 9 novembre 2016, les parents de l’enfant, qui se sont toujours opposés à l’arrêt des traitements, ont saisi le juge des référés du tribunal administratif de Marseille afin que cette décision soit suspendue. 

Le 16 novembre 2016, le tribunal administratif a ordonné que, dans un délai de deux mois, soit réalisée une expertise médicale (CJA, art. L. 521-2) par trois médecins indépendants en raison de nombreuses incertitudes concernant la pathologie initiale de l’enfant, les séquelles, les examens pratiqués et son état actuel. Il a donc suspendu, à titre conservatoire, l’exécution de la décision de l’équipe médicale du 4 novembre.

A la lumière de cette expertise, le 8 février 2017, le juge des référés du tribunal administratif a ordonné la suspension de la décision du 4 novembre 2016 et enjoint à l’équipe médicale de maintenir les soins appropriés à l’enfant.

L’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille a alors demandé au juge des référés du Conseil d’État d’annuler l’ordonnance du 8 février 2017. Celui-ci a rejeté cet appel.

C’est la seconde fois que le Conseil d’État doit statuer sur un cas concernant l’appréciation des notions d'obstination déraisonnable et de maintien artificiel de la vie au sens, notamment, des articles L. 1110-5 et L. 1110-5-1 du Code de la santé publique.

Le premier cas concernait Vincent Lambert où le Conseil d’État avait jugé légale la décision de mettre fin au traitement du patient (CE, ass., 24 juin 2014, n° 375081). Pour cela, il s’était fondé sur une expertise médicale qui avait conclu à une dégradation de son état de conscience, correspondant désormais à un état végétatif, au caractère irréversible des lésions cérébrales et à un mauvais pronostic clinique. Il a également tenu compte de la volonté exprimée par le patient avant son accident de ne pas être maintenu artificiellement en vie s’il se trouvait dans un état de grande dépendance. Dans cette affaire, la famille était divisée (et l’est toujours) concernant l’arrêt des soins (les parents refusent contrairement à l’épouse), ce qui diffère de l’affaire du 8 mars 2017 où les parents de la petite Marwa ont toujours refusé l’arrêt des soins.

En l’espèce, le juge des référés du Conseil d’État, rappelle et précise la jurisprudence Vincent Lambert concernant l’application des articles L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1111-4, R. 4127-36, R. 4127-42 et R. 4127-37-2 du Code de la santé publique : « toute personne doit recevoir les soins les plus appropriés à son état de santé, sans que les actes de prévention, d’investigation et de soins qui sont pratiqués lui fassent courir des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent toutefois pas être poursuivis par une obstination déraisonnable et peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris lorsqu’ils apparaissent inutiles ou disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, que le patient soit ou non en fin de vie. Le législateur a ainsi déterminé le cadre dans lequel peut être prise par un médecin, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté à l'issue d'une procédure collégiale après consultation de la personne de confiance, de la famille ou d’un proche, une décision de limiter ou d’arrêter un traitement dans le cas où sa poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser des soins palliatifs. » Par ailleurs, « la ventilation mécanique et l’alimentation et l’hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d’être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. » Toutefois, « la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible d’inconscience ou, à plus forte raison, de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable. » Enfin, « pour apprécier si les conditions d’un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s’agissant d’un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu’en soit l’origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d’état d’exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d’alimentation et d’hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d’éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Outre les éléments médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique, le médecin doit accorder une importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu’en soient la forme et le sens. A cet égard, dans l’hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d’être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l’un de ses proches, en s’efforçant de dégager une position consensuelle. En particulier, comme le prévoient les dispositions de l’article R. 4127-37-2 du Code de la santé publique s’agissant d’un enfant mineur, il doit prendre en compte l’avis des parents ou des titulaires de l'autorité parentale. Il doit, dans l’examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard. »

L’appréciation des conséquences neurologiques

En l’espèce, la petite fille souffre de lésions cérébrales définitives entrainant une paralysie motrice et dépend de la ventilation mécanique et d’une alimentation artificielle. Elle communique peu mais son état de conscience n’est pas déterminé de manière certaine. Elle réagit à la stimulation cutanée et à la voix. Ainsi, même si les experts médicaux ont établi un pronostic très péjoratif, il existe des éléments d’amélioration de l’état de conscience de l’enfant et une incertitude sur son évolution future. Il s’ensuit que «  l’arrêt des traitements ne peut être regardé comme pris au terme d’un délai suffisamment long pour évaluer de manière certaine les conséquences de ses lésions neurologiques. »

L’avis des parents d’un enfant mineur

Par ailleurs, l’avis des parents est d’une importance primordiale dans ce processus. Contrairement à l'avis de l'équipe médicale, ceux-ci souhaitent que leur fille continue à vivre.

Les effets du traitement

Le juge des référés du Conseil d’État va également analyser si les conditions prévues à l’article L. 1110-5-1 du Code de la santé publique sont réunies en l’espèce : les traitements sont-ils inutiles, disproportionnés ou n’ont-ils d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ? Sont-ils la caractéristique d’une obstination déraisonnable ? Le fait que l’enfant soit dans un état irréversible de perte d’autonomie la rendant tributaire de moyens de suppléance de ses fonctions vitales ne permet pas de considérer que les conditions de l’article précité soient réunies.

Il est très important, comme le souligne la décision rapportée, que le médecin se fonde sur un ensemble d’éléments médicaux et non médicaux pour apprécier les conditions d’un arrêt de traitement de suppléance des fonctions vitales s’agissant d’un patient victime de lésions cérébrales graves. En l’espèce, les soins prodigués à l’enfant doivent être maintenus.

CE, réf., 8 mars 2017, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, n° 408146